智能体是“数模治理”方向的重要技术引擎

核心判断智能体部署呈“三步走”演进——2021—2023年以“两库”制度打底规则治理、2025年智能体进入医保真实场景并扩为“三库”试点、2026年上升为国民级智能体与国家顶层设计。治理范式从“规则判定”走向“数据模型驱动”“AI进域、数据不出域”是贯穿始终的治理原则最终落点是覆盖全民参保人的“个人医保云”国民级健康智能体。摘要本次学习以国家医保局、国家卫健委、中国政府网等官方公开文件为证据按时间线梳理2021—2026年官方围绕智能体的开发应用与治理部署提炼演进规律并对智能体在三医协同治理框架下的发展未来作出预测。核心结论其一官方智能体部署经历了“规则治理奠基2021—2023—场景落地2025—制度定规2026”三个阶段节奏上是先立规矩、再上场景、后定制度其二治理对象从“两库”知识库、规则库扩展为“三库”知识库、规则库、模型库监管逻辑从规则判定走向模型驱动[1]其三“个人医保云”是官方明确的国民级健康智能体载体其“AI进域、数据不出域”模式最具全局治理意义[2]。关键验证信号①2027年3月底“个人医保云”试点验收评估节点[3]②“模型库”是否获得条文级定义当前仅“两库”有官方定义③省级医保垂直大模型及智能体应用项目的落地数量与范围。一、时间线全景官方智能体部署关键文件下表进一步以文件粒度汇总2021年以来官方智能体相关的标志性文件与事件时间跨度从“十四五”规划到“十五五”开局横跨智能体从规则审核工具到国民级基础设施的完整演进。时间文件/事件与智能体相关的核心内容2021.09国办《“十四五”全民医疗保障规划》首次将“全面建立智能监控制度”写入国家规划明确智能审核全覆盖并将DRG/DIP、互联网医疗等新模式纳入智能监控范围[4]2022.03医保发〔2022〕12号“两库”管理办法试行首次以规章级文件正式定义“知识库”“规则库”确立“规则基于知识库产生”的判定逻辑为智能体奠定知识规则基座[5]2023.05《医保智能审核和监控知识库、规则库框架体系1.0版》公布知识库政策/管理/医疗三类目录与规则库79条规则两库框架正式成型[6]2023.09医保发〔2023〕25号深入推进智能审核和监控通知明确2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统构建事前、事中、事后全环节监管机制[7]2025.01五部门“三医”协同发展和治理协作会商机制卫健委、医保局、中医药局、疾控局、药监局五部门建立会商机制推动政策协同、信息联通、监管联动为智能体提供跨部门制度框架[8]2025.03杭州“依保儿”AI智能体上线官方表述为“AI智能体首次在医保领域真实场景落地”实现异地就医备案等场景服务[9]2025.05宁波医保AI智能体“甬保儿”医保智能体在经办服务侧又一落地案例提供政策问答、业务导办[10]2025.11医保办函〔2025〕86号经办全流程智能审核试点通知官方首次将“知识库、规则库、模型库”三库并提为经办智能审核建设目标试点覆盖北京、天津、河北、辽宁、浙江、湖南、重庆[1]2025.11卫健委等五部门《关于促进和规范“人工智能医疗卫生”应用发展的实施意见》国卫办规划发〔2025〕30号明确医学人工智能8个方向24项重点应用与医保智能体形成“医疗侧医保侧”双轮驱动[11]2026.01“个人医保云”建设试点申报启动2026年2—12月在部分地区试点建设个人医保云构建覆盖13.3亿参保人的国民级健康智能体2027年3月底前完成试点验收[3]2026.03国家医保局《以“个人医保云”建设为抓手提升中国健康智能体全球竞争力》首次给出智能体官方定义“智能体是AI大模型落地应用的核心载体通过集成长期记忆、自主规划、工具调用、环境交互等功能模块使AI大模型从提供问答建议向解决实际问题跃升”[2]2026.042026全国智慧医保大赛公告提出“推动医疗大模型、智能体等核心要素与医保及跨领域数据深度融合”锚定高质量数据、高水平开放、高标准安全[12]2026.05网信办、发改委、工信部《智能体规范应用与创新发展实施意见》我国首个国家层面智能体顶层设计文件将医疗健康列为重点应用方向从夯实基础、守牢安全底线、强化应用牵引、建设创新生态四方面部署[13]2026.07国家医保局公布“个人医保云”场景实施方案编制承担单位确定国新健康牵头、中国信通院联合承担方案编制进入落地实施阶段[14]2026.08“十五五”医保规划解读医保数字人形象征集提出创新拓展“人工智能医保监管”面向社会公开征集医保数字人形象[15][16]二、三步走演进从“两库”到“三库”再到“国民级智能体”把上述时间线压缩成三个阶段可以看到官方智能体部署的内在逻辑先建规矩、再上场景、后定制度每一阶段都在为下一阶段积累制度与数据资产。阶段一规则治理奠基2021—2023这一阶段严格说还不是“智能体”而是智能体的制度前身。“十四五”医保规划首次把智能监控写进国家规划明确“智能审核全覆盖”[4]医保发〔2022〕12号以规章形式定义知识库、规则库确立“规则基于知识库产生”的判定链[5]医保发〔2023〕25号把落地节奏压实到“2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统”[7]。这一阶段完成的制度性工作有二一是把“知识—规则”判定体系标准化、全国统一化二是把智能审核从“可选工具”升级为“制度标配”。这两项沉淀恰是后续大模型与智能体所需的知识语料与规则底座。阶段二智能体场景落地20252025年是智能体从概念进入医保真实场景的关键年份。年初五部门建立“三医”协同协作会商机制[8]3月杭州“依保儿”被官方认定为“AI智能体首次在医保领域真实场景落地”[9]5月宁波“甬保儿”跟进[10]。年末医保办函〔2025〕86号把“知识库、规则库、模型库”三库并提为经办全流程智能审核的建设目标[1]。这一阶段最重要的变化是“两库”扩为“三库”模型库的引入标志着官方监管逻辑从“规则判定”迈向“模型驱动”智能体首次获得制度性位置。阶段三国民级智能体与制度定规2026—2026年智能体上升为国家顶层设计与国民级基础设施。1月“个人医保云”试点申报启动[3]3月国家医保局官网首次给出智能体官方定义[2]5月三部门印发我国首个智能体顶层设计文件[13]7月确定“个人医保云”场景实施方案编制承担单位进入落地实施[14]8月“十五五”医保规划解读提出创新拓展“人工智能医保监管”[15]。核心特征是智能体从“工具”升维为“平台与基础设施”治理重心从“规则治理”转向“数据治理模型治理”。三、治理视角官方如何“边发展边规范”智能体纵观全程官方对智能体的治理有三条清晰主线共同构成“边发展、边规范”的治理结构。第一以两库/三库为核心的知识与规则治理医保发〔2022〕12号给出了“两库”的条文级定义知识库是智能审核和监控所需“知识和依据的集合”规则库是“判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合”且“规则库基于知识库产生”[5]。2025年86号文将“模型库”与两库并提形成“知识库依据、规则库判定、模型库洞察”的架构[1]。需如实指出一个缺口截至目前官方仅对“两库”给出条文级定义“模型库”虽被正式并提尚无独立条文定义——这正是三库治理体系当前最大的制度空白也是模型库规范化建设的政策空间。第二以数据主权为核心的数据治理官方在智能体部署中反复强调“数据不出域”。“个人医保云”明确采用“AI进域迭代升级、数据不出域”模式健康智能体部署在医保数据平台域内原始数据既不输出、也不交给AI公司训练服务结果依法依规输出[2]。这既是对个人隐私的制度化保护也是对数据要素市场化“可用不可见”路径的官方背书是智能体治理中最具全局意义的制度创新。第三以场景为核心的应用治理官方采取“试点先行、以点带面”的应用治理路径从智能监管改革试点到经办全流程智能审核试点86号文再到“个人医保云”建设试点每一类场景都先小范围试点、再总结经验、再形成全国性指引[3]。这种“先试点、后定规”的节奏既控制了试错成本也为制度供给赢得缓冲期。四、三医协同视角智能体作为跨部门治理枢纽智能体之所以能成为三医协同的“枢纽”是因为它天然需要并反过来促进医疗、医保、医药三侧的数据融通。从官方部署看三医协同为智能体提供三重支撑其一制度支撑——五部门协作会商机制实现政策协同、信息联通、监管联动[8]其二数据支撑——药品追溯码、医保影像云、“一病一档”等数据工程提供跨领域数据底座DRG/DIP单病种及多病种监管模型等已列入官方部署[17]其三技术支撑——卫健委“人工智能医疗卫生”实施意见推动医学影像智能辅助诊断、临床诊疗智能辅助决策等应用[11]与医保智能体形成“医疗侧医保侧”双轮驱动。智能体既是三医协同治理的产物也是三医协同治理的载体。五、未来预测智能体的发展趋势与三医协同演进基于时间线统计与官方文件表述本次学习给出三个趋势趋势。三个趋势趋势一智能体从“监管工具”升级为“治理基础设施”。随着“个人医保云”试点推进计划2027年3月底前完成试点验收评估[3]智能体将覆盖13.3亿参保人从单点监管工具跃升为国民级健康服务与治理入口[2]即从“管基金”延伸到“管健康”从监管场景扩展到服务场景。趋势二从“两库”到“三库”再到“模型治理”。随着模型库在经办智能审核中落地其制度化定义大概率在“十五五”期间补齐规则与知识点将持续迭代扩容模型治理将成为医保智能监管的新常态[1]。趋势三“AI进域、数据不出域”范式向外溢出。这一模式一旦在医保领域验证成功将成为全国健康数据要素市场化的统一范式并向商保、药企研发、智慧养老等领域复制[2]。三档场景情景关键假设对智能体发展及三医协同的含义入口个人医保云试点如期通过验收2027.03模型库制度2027年前后补齐跨部门数据共享机制顺畅智能体成为国民级健康服务入口医保—医疗—医药数据要素市场全面展开智能体开发平台、数据治理成为高确定性赛道基准试点稳步推进、部分验收节点后延智能体在基金监管端快速规模化、在服务端渐进落地智能体以“监管优先、服务渐进”的节奏普及三库治理体系逐步成熟具备三医数据工程与AI能力的厂商获得窗口期工具数据安全与隐私顾虑导致“数据不出域”严格执行但数据归集节奏放缓模型治理制度滞后智能体停留在单点工具跨部门数据融通不及预期行业增长更多依赖政策推动而非市场驱动结语从2021年“十四五”医保规划首提智能监控到2026年“个人医保云”国民级健康智能体进入落地实施官方智能体部署走过了“先规矩、后场景、再制度”的清晰路径。治理范式从“两库”规则判定演进到“三库”模型驱动治理原则始终锚定“AI进域、数据不出域”。未来五年智能体将从医保基金监管的辅助工具成长为贯通医疗、医保、医药三侧数据的治理基础设施——这既是三医协同发展的结果也将反过来定义三医协同的新形态。